УСИЛЕНИЕ РОЛИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕАГИРОВАНИИ НА ГЕНДЕРНОЕ НАСИЛИЕ В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ

СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ

4.1. Определение системы перенаправления пациентов

Пострадавшие от гендерного насилия женщины имеют многочисленные и сложные потребности. Это, в том числе, медицинское обслуживание, безопасное проживание, психологическое консультирование, охрана со стороны милиции/полиции и(или) юридические консультации. Таким образом, эффективная борьба с гендерным насилием подразумевает предоставление полного спектра этих услуг. Так как одна организация не в состоянии оказать все вышеперечисленные услуги требуемого качества и в полном объеме, то для решения данной задачи необходимо использовать интегрированный межведомственный подход, позволяющий координировать услуги, оказываемые всеми соответствующими поставщиками услуг, и тем самым оказывать всестороннюю поддержку пострадавшим от гендерного насилия. Перенаправление пациентов является важным элементов в системе ведения больных в рамках межотраслевой работы, наряду с рассмотрением дел в суде, мониторингом и последующей поддержкой пострадавших. Важной предпосылкой для эффективной работы системы перенаправления пациентов является существование юридически закрепленного механизма перенаправления.

В целом, система перенаправления пострадавших подразумевает, что женщина обращается к отдельному специалисту или в учреждение, а специалисты или учреждение, в свою очередь, сотрудничают и обмениваются между собой информацией, чтобы обеспечить пострадавшей всестороннюю поддержку. Партнерами в системе перенаправления пострадавших обычно являются различные правительственные ведомства, женские организации, общественные организации, медицинские учреждения и др. Существует также возможность самостоятельного перенаправления, когда женщина самостоятельно обращается в службы, что маловероятно в случае ограниченной мобильности. Как правило, в надлежащей клинической практике перенаправление должно происходить с согласия самой женщины. Тем не менее, в некоторых случаях оправданным может быть перенаправление пострадавшей в связи с обращением члена семьи или ведомства без ее согласия, особенно в тех случаях, когда ее жизнь находится под угрозой, например, при высоком риске самоубийства, угрозах убийства или детских браков.

Система перенаправления пациентов может быть определена как комплексная институциональная структура, которая объединяет различные организации, с четко определенными и разграниченными (хотя в некоторых случаях дублирующимися) сферами ответственности, обязанностями и полномочиями в единую сеть сотрудничества, целью которой является обеспечение защиты и оказания помощи пострадавшим в достижении ими полного восстановления и расширения их прав и возможностей, предотвращение гендерного насилия и судебное преследование агрессоров (так называемый принцип трех «п»). Механизмы перенаправления пациентов работают на основе налаживания эффективных каналов коммуникации и определяют четкие пути и процедуры перенаправления пострадавших, с указанием ясных и простых схем действий. (UNFPA 2010).

Система перенаправления пациентов должна включать в себя государственные, негосударственные и, в случае необходимости, соответствующие международные организации (обзор соответствующих служб и организаций приведен в главе 4.2). Нормативной базой для их работы, как на уровне межведомственного взаимодействия, так и на уровне отдельного учреждения, должны служить международные принципы и стандарты в области прав человека (см. главы 2.1 и 2,5). Для того чтобы гарантировать, что сотрудничество между всеми вовлеченными сторонами представляет собой устойчивую структуру, а не основывается лишь на усилиях, предпринимаемых отдельными лицами, преданными своему делу, механизмы системы перенаправления пациентов должны быть закреплены в законодательстве или стандартизированных протоколах, где должны быть прописаны роль и обязанности всех участвующих сторон (см. также глава 2.3.2).

Механизмы перенаправления пострадавших могут работать на разных уровнях – национальном, региональном и(или) муниципальном / местном. Местный и(или) региональный механизмы перенаправления пострадавших должны основываться на национальном законодательстве и(или) государственной политике. См. вставку 23, где приведен пример из Кыргызстана, иллюстрирующий пошаговый подход к созданию механизма местного уровня по перенаправлению пострадавших от насилия в семье.

Вставка № 23: Создание механизма перенаправления пострадавших, направленного на предотвращение насилия в семье и реагирование на него на местном уровне, Кыргызстан

С 2010 года ЮНФПА в сотрудничестве с неправительственными организациями и правительством Кыргызстана создало систему межведомственного сотрудничества в целях предотвращения насилия на гендерной почве и реагирования на него на муниципальном уровне. Изначально были предприняты следующие шаги:

  • При мэрии г. Бишкека был создан координационный совет; он утвердил план работы на местном уровне по предотвращению насилия в семье и реагированию на него.
  • Были разработаны и испытаны в выбранных районах / микрорайонах г. Бишкека пилотные модели межведомственного сотрудничества. Пилотные проекты координировались администрацией соответствующего района / микрорайона.
  • Были приняты планы действий для конкретных служб, а также ведомственные инструкции для органов государственного управления в сфере здравоохранения и городской администрации (в том числе милиции, здравоохранения, образования, органов местного управления, включая сферу социальных услуг), с инструкциями по работе с пострадавшими от насилия в семье.
  • Все задействованные специалисты прошли обучение, посвященное пониманию природы гендерного насилия, изучению соответствующих местных и международных законов, а также методов эффективного реагирования на гендерное насилие. Обучение медицинских работников проходило как на уровне врачей, так и на уровне медсестер (старшего и среднего медперсонала).
  • Были утверждены стандартные формы отчетности и отслеживания насилия в семье для использования учреждениями здравоохранения и городской администрацией.
  • При поддержке заместителя мэра и ЮНФПА были организованы ежеквартальные координационные совещания с участием всех задействованных ведомств. В ходе данных совещаний фиксировались выявленные случаи бытового насилия в отношении женщин и детей, после чего поставщики услуг обсуждали и согласовывали дальнейшие меры поддержки пострадавших.
  • Был проведен ряд мероприятий по повышению осведомленности общественности. Например, в медицинских учреждениях были организованы информационные стенды для информирования пациентов и медицинских работников о предлагаемых пострадавшим услугах, а также на стендах размещалась контактная информация организаций, оказывающих соответствующую помощь. Департаментами образования был организован ряд мероприятий в школах среди учащихся и детей; пострадавшие от насилия в семье получили психологическую помощь.
  • Органы местного самоуправления провели работу по выявлению и предотвращению насилия в семье в рамках своей территории.

В 2012 году разработанная на уровне столицы модель структуры сотрудничества была перенесена на местный уровень путем запуска пилотных проектов в городах Ош и Джалал-Абад: 

  • Участвующие организации официально оформили свое сотрудничество подписанием Меморандума о взаимопонимании (МОВ), который также включал в себя стандартные процедуры по противодействию гендерному насилию на национальном уровне. Меморандум о взаимопонимании был инициирован подгруппой МПК ООН по вопросам гендерного насилия[1] в ходе этнического конфликта, произошедшего в июне 2010 года, в целях создания национальной сети реагирования и предотвращения гендерного насилия в период после завершения конфликта. Меморандум о взаимопонимании был подписан Министерствами труда, занятости и миграции, социальной защиты, внутренних дел, юстиции и здравоохранения, а также ЮНИСЕФ, ЮНФПА и организацией «ООН-женщины».
  • В обоих городах мэриями были организованы Межведомственные координационные советы; они утвердили планы работы по предотвращению насилия в семье на местном уровне. В состав советов вошли заместители мэра, представители кризисных центров для женщин, женских НПО, НПО, предоставляющих юридическую поддержку, отделов здравоохранения, органов местного самоуправления, а также муниципальных правоохранительных органов.
  • Сотрудники городской администрации и соответствующих служб прошли обучение применению на практике норм Меморандума о взаимопонимании, а также стандартных процедур по противодействию гендерному насилию в соответствии с Законом о социальной и правовой защите от насилия в семье, принятого в 2003 году.

Данные меры привели к следующим результатам по выявлению пострадавших от насилия на гендерной почве и их последующему перенаправлению в другие учреждения:

  • В 2012 году Центром по оказанию экстренной медицинской помощи (г. Ош) было зафиксировано 500 случаев насилия в семье, из них 329 случаев насилия в отношении женщин и 171 случаев насилия в отношении мужчин.
  • В травматологическом отделении городской больницы (г. Ош) в 2012 году было зарегистрировано 117 жалоб на случаи физического насилия в семье, пострадавшим была оказана медицинская помощь .
  • С августа 2012 по март 2013 года три женщины, подвергшиеся насилию в семье, обратились за помощью в отделение неотложной помощи Центра семейной медицины № 1 (г. Ош). В двух случаях женщин направили в Департамент милиции г. Ош.

Несмотря на определенные достижения, предстоит еще немало сделать, чтобы пострадавшие от гендерного насилия получили доступ к всесторонней помощи. Необходимо продолжать работу по повышению квалификации персонала местных учреждений здравоохранения, а также служб, отвечающих за предоставление психосоциальных, юридических услуг и услуг по обеспечению защиты с целью создания устойчивых и хорошо функционирующих каналов перенаправления. Для выявления пострадавших от гендерного насилия в сфере здравоохранения необходимо сделать акцент на восприятии врачами вопроса гендерного насилия как вопроса общественного здравоохранения, а не частного вопроса семьи / личного дела пострадавших. Кроме того, крайне необходимо усовершенствовать инфраструктуру медицинских учреждений. В настоящее время многие медицинские учреждения не имеют отдельных помещений для проведения психологических консультаций с пациентами, которые пережили гендерное насилие. Из-за этого врачи не могут задавать конфиденциальные вопросы, а пострадавшие умалчивают факты такого насилия из-за стыда и страха. Кроме того, необходимо официально закрепить на уровне министерств инструкции по реагированию на гендерное насилие, а для этого необходимо наращивание потенциала сотрудников этих министерств в области гендерного равенства и предотвращения гендерного насилия.

Приобретенный опыт:

  • Политическая воля центральных органов власти, обеспечивающих подотчетность органов местного самоуправления, является важной предпосылкой для обеспечения практического применения законов, политики и планов действий, а также для обеспечения необходимыми финансовыми и людскими ресурсами на местном уровне.
  • Политическая и финансовая поддержка со стороны городской администрации не только помогает получить средства, необходимые для реализации планов действий, но и служит для создания чувства сопричастности среди лиц, ответственных за их реализацию.
  • Координирующие органы должны собираться регулярно, так как это дает возможность осуществлять постоянный контроль реализации планов действий и их мониторинг, а также для своевременного решения текущих вопросов. Желательно, чтобы в состав координирующих органов входили различные правительственные, неправительственные и международные организации.

Дополнительное преимущество создания межведомственного механизма сотрудничества и знакомства с коллегами из других организаций-партнеров хорошо иллюстрирует высказывание инспектора милиции районного отдела г. Ош: "После того как мы начали работать вместе, я понял, что все мы делаем общее дело. Не только мы, но и другие организации также работали над решением проблемы бытового насилия. Теперь, когда мы узнали друг о друге, стало проще. Ведь без этих знаний нельзя было бы просто перенаправить обратившихся в другое ведомство".

Источник: UNFPA2013, информация предоставлена отделением ЮНФПА в Кыргызстане, июнь 2014 г.

Применение системы перенаправления пациентов выгодно как для пострадавших от гендерного насилия, так для поставщика медицинских услуг.Прохождение пострадавшей через систему перенаправления позволяет ей получить комплексную и специализированную помощь и поддержку с учетом индивидуальных потребностей женщины. С точки зрения специалистов в области здравоохранения установление четких и простых схем перенаправления:

  • может снизить загруженность персонала, так как можно рассчитывать на поддержку других партнерских учреждений;
  • поможет медикам увереннее задавать вопросы о насилии в семье, что подтверждает следующее высказывание врача общей практики: "[Я] на самом деле ощутил огромную разницу с появлением [возможности направлять пациентов в специализированную службу по борьбе с насилием в семье]. Теперь мы знаем, что в состоянии предложить помощь, а потому намного проще задавать вопросы, которые могут вскрыть нелицеприятную правду. Это очень помогло нашим пациентам". (Johnson 2010);
  • позволяет им правильно действовать при выявления пострадавших от гендерного насилия, поскольку существование системы перенаправления для получения дальнейшей помощи является основным условием, способным побудить специалистов в области здравоохранения задавать вопросы о гендерном насилии (см. главу 3.1.3); "[Д]ействительно, какой смысл спрашивать женщину, подвергалась ли она гендерному насилию, если не существует доступных возможностей по оказанию ей помощи?"(MDAC 2010).

На практике медицинские работники сталкиваются с проблемой ограниченного времени и ресурсов при работе в клинике, поэтому могут считать процесс перенаправления пострадавших от гендерного насилия сложным и отнимающим много времени. В такой ситуации может оказаться полезным такой подход: относиться к гендерному насилию как к любому другому симптому, который в иных случаях медики исследуют, диагностируют, а затем направляют пациентов для лечения к узким специалистам в ходе выполнения своей обычной работы.

Для эффективной работы системы перенаправления, медицинские работники должны соответствовать следующим требованиям:

  •  Умеют распознавать и помогают раскрывать информацию о ГН(см. главу 3.1) и оказывать первичную помощь (см. раздел 3.2.1).
  • Умеют оценивать конкретную ситуацию и потребности пациентки, в частности уровень риска дальнейшего насилия или его усугубления (для получения дополнительной информации по оценке рисков см. главу 3.4), и верно выбрать службу для перенаправления пострадавшей. Если уровень риска оценивается как высокий, то пострадавшая нуждается во вмешательстве в кризисную ситуацию, например, в предоставлении немедленной медицинской или психологической помощи и(или) доступа в приют. Если уровень риска невысок, будет уместнее перенаправить ее в другую службу социальной, психологической или правовой поддержки.
  • Хорошо осведомлены о существующей системе перенаправления и имеющихся услугах и помогают пострадавшей выбрать оптимальные варианты. Для этого медицинские работники должны иметь под рукой контактную информацию служб, предоставляющих соответствующие услуги, в частности приютов и полиции. Полезным инструментом может послужить база данных системы перенаправления (см. главу 4.3.2 и Приложение 7), в которых также должна быть указана информация о протоколах, необходимых для приема в приюты. В некоторых странах приюты принимают пострадавших только после направления от конкретных государственных ведомств. Мелкие, на первый взгляд, детали могут оказаться крайне важными в момент реального перенаправления. Медицинские работники также должны иметь в виду, что пострадавшие могут быть ограничены в возможности посещения различных служб из-за отсутствия денег, времени и свободы перемещения. Таким образом, они должны попытаться предложить наиболее эффективный маршрут и давать предельно четкие указания, с тем, чтобы свести к минимуму количество контактов и дать пациентке возможность получить максимальное количество внимания и поддержки при первом же приеме.
  • Знают национальное законодательствов сфере ГН, в том числе определения соответствующих уголовных преступлений, доступные меры обеспечения защиты и все обязательства по представлению отчетности. Для получения дополнительной информации об обязательной отчетности см. главу 2.5.2.
  • Получают согласие потерпевшей до передачи информациио ее случае другим учреждениям или службам, и соблюдают порядок обеспечения конфиденциальности женщины.

Для обеспечения эффективности системы перенаправления пострадавших на уровне учреждений здравоохранения, необходимо:

  • Постоянное наращивание потенциаламедицинского персонала для обеспечения эффективной работы системы перенаправления и качества оказываемых услуг. Межведомственные тренинги могут послужить в качестве первого шага на пути к созданию рабочего партнерства, а также помочь повысить квалификацию персонала в сфере услуг и обеспечить эффективность работы системы перенаправления пострадавших.
  • координированный механизм мониторинга, например, общая база данных для мониторинга системы реагирования и повышения качества услуг, оказываемых женщинам. Анализ данных позволит отслеживать использование различных типов услуг отдельными пострадавшими, выявлять женщин, нуждающихся в поддержке в течение длительного периода времени, а также тех, кто оказался за пределами системы помощи, и получить важную информацию для улучшения системы управления и планирования оказания услуг. Особое внимание следует уделять сбору отзывов пострадавших относительно качества предоставленных услуг, а также об уровне обеспечения безопасности и конфиденциальности личных данных пострадавшей. Дополнительную информацию о внедрении системы мониторинга и оценки, можно найти в главе 5 и материалах IPPF 2010.

Вставка № 24:Наращивание потенциала повышает эффективность системы направления пострадавших – пример из Великобритании (проект IRIS)

В ходе реализации проекта IRIS (англ. Identification& ReferraltoImproveSafety– Выявление случаев насилия и перенаправление как инструмент повышения безопасности) было выявлено, что обучение врачей общей практики в сочетании с предоставлением технической поддержки задействованным группам, а также создание понятного механизма перенаправления пострадавших к специалисту по вопросам насилия в семье привели к улучшению реагирования на насилие в семье на уровне клиники. Исследование проводилось в период с 2007 по 2010 год. В нем принимали участие врачи, медсестры и сотрудники регистратуры в 24 клиниках общей практики в Лондоне и Бристоле, Великобритания. В ходе оценки сравнили результаты работы этой группы медицинских работников (целевой группы) с контрольной группой, состоящей из 24 клиник общей практики, сотрудники которых не принимали участия в тренингах и в программе поддержки. После завершения проекта количество случаев перенаправления, зарегистрированных в клиниках целевой группы, в 21 раз превышало аналогичный показатель контрольной группы. В дальнейшем клиники целевой группы зарегистрировали в 3 раза больше случаев ГН, чем клиники контрольной группы (Federetal2011).


[1]Межучрежденческий постоянный комитет ООН (МПК ООН) представляет собой глобальный механизм для координации усилий международных организаций, работающих по оказанию гуманитарной помощи нуждающимся в ней людям, пострадавшим в результате стихийных бедствий, военных конфликтов, чрезвычайных ситуаций, глобальных продовольственных кризисов и пандемий. Его работа организована по тематическим направлениям; подгруппа по гендерному насилию входит в Рабочую группу по защите (ProtectionCluster).